介護（予防）サービス計画作成に関する情報提供依頼書（訪問調査結果・主治医意見書等）
介護支援専門員が介護（予防）サービス計画作成する際に必要な情報の提供依頼するための書類
※申請される前に必ずご確認ください
電子申請
下記のリンクより申請を行ってください。
※郵送での受取はできません。郵送での受取希望の方は、窓口申請を行ってください。
※窓口申請と資料の受取可能時間は異なります。
受取方法
介護保険課認定調査係の窓口でお渡しします。当日17時までに送信された申請については、翌営業日16時から受取可能です。
※17時以降に送信された申請は、翌々営業日の16時以降から受取可能です。
（例：木曜日18時送信→月曜日16時以降受取可能）
＜持参いただくもの＞
- 介護支援専門員証
※申請者様以外が受取になられる場合は、介護支援専門員証と合わせてご所属の事業者・施設名がわかる書類（社員証、名刺等）をご持参ください。
※介護支援専門員証をお持ちでない方は、顔写真付き身分証明書（マイナンバーカード等）と合わせてご所属の事業者・施設名がわかる書類（社員証、名刺等）をご持参ください。 - 区が送信した申請完了通知画面（スクリーンショット画面可）
窓口申請（郵送での申請も可）
提出書類
下記書類を認定調査係までご提出ください。
- 「訪問調査結果・主治医意見書等に関する情報提供依頼書」
- 「情報提供依頼書記入上の確認事項」を確認し該当する必要な書類
- 切手を貼った状態の返信用封筒（※郵送受取希望のみ）
窓口受取
資料の受渡は、介護保険課認定調査係の窓口にて行います。申請いただく時間により、受取時間が異なりますのでご注意ください。
- 当日の8時30分から12時00分に依頼があったもの →当日の16時00分以降交付します。
- 当日の12時00分以降に依頼があったもの →翌日の12時00分以降に交付します。
＜持参いただくもの＞
- 介護支援専門員証
※申請者様以外が受取になられる場合は、介護支援専門員証と合わせてご所属の事業者・施設名がわかる書類（社員証、名刺等）をご持参ください。
※介護支援専門員証をお持ちでない方は、顔写真付き身分証明書（マイナンバーカード等）と合わせてご所属の事業者・施設名がわかる書類（社員証、名刺等）をご持参ください。
郵送受取
申請の受付後、数営業日以内に、ご提出いただいた返信用封筒を使用して郵送いたします。
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お問い合わせ
福祉部 介護保険課 認定調査係
〒114-8508 東京都北区王子本町1-15-22 北区役所第一庁舎1階11番
電話：03-3908-1120
福祉部 介護保険課 認定調査係へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。