様式第４号（第５条関係）

年　　月　　日　

北区長　殿

東京都北区チームオレンジ登録内容変更（取消）届出書

下記のとおり変更（取消）したいので東京都北区チームオレンジ登録事業実施要綱第５条第１項の規定により届け出ます。
届出者	チームオレンジの名称		
	氏名	ふりがな
	電話番号		
	住所	〒
	役割
（該当項目に○）	チームリーダー
その他〔　　　　　　〕	
取消（取消理由）

	
（変更後）

（変更前）

（変更理由）