第６号様式（第８条・第15条関係）

※調査　　　　年　　月　　日　調査員　　　　

※　 確認及び許可条項		
(１) 		
(２) 工場名及び工場主名		
(３) 業　　　　　　　種	金属	機械	化学	ガス
電気	窯業
土石	紡繊	製材
木工	食品	印刷
製本	その他	生　産　品　目	
												
(４) 作　業　の　概　要		
(５) 
	名称	用途	個数	動 力 数
（容量）	名称	用途	個数	動 力 数
（容量）	

									
									
(６) 

	名称	用途	個数	動 力 数
（容量）	名称	用途	個数	動 力 数
（容量）	

									
									
	基　　 準 　　時
年　　 月 　　日	現　　　　　在	本　申　請　に
よ　る　増　減	合　　　　計	増加率
％	
(７) 		㎡		㎡		㎡		㎡		
(８) 		㎡		㎡		㎡		㎡		
(９) 床 面 積	作業場		㎡		㎡		㎡		㎡		
　　 の 合 計	その他		㎡		㎡		㎡		㎡		
	合計		㎡		㎡		㎡		㎡		
(10)		kw		kw		kw		kw		
(11)		kw		kw		kw		kw		
(12)		
(13)		
(14)	　　　　年　　 月　　 日許可第　　　　号　 ・ 　確認済証交付者
　　　　年　　月　　日確認第　　　　号	
(15)備　　　　　　　 考
（不適格の内容等）		
　（注意）　１　(３)の欄は、該当する業種を○で囲んでください。
　　　　　　２　(５)及び(６)の欄に記入できないときは、別紙に記入してください。
　　　　　　３　基準時の欄は、申請時に適格なものは記入する必要はありません。
　　　　　　４　(11)の欄は、不適格の事由が機械の台数又は容器等の容量による場合に、その台数又は容量を記入してください。
　　　　　　５　単位は、メートル法によって記入してください。
　　　　　　６　※印のある欄は、記入しないでください。
（日本産業規格Ａ列４番）