子ども・子育て支援法第58条の10第2項の基準に関する誓約書

                                                   令和　　年　　月　　日

  東京都北区長　　殿                                          

申請者	
　住　所		
　氏　名		

   
　 子ども・子育て支援法第58条の2の規定に基づき特定子ども・子育て支援施設等の確認申請を行うにあたり、子ども・子育て支援法第58条の10第2項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約いたします。