（第３号様式）

請　 求　 書

金額	
  億	
　千	
　百	
　十	
　万	
　千	
　百	
　十	
　円	

　　　　　年　　月　　日付　　北　　第　　　号により交付決定通知のあった、東京都北区私道防犯灯補助金を交付されたく、請求します。

　　　　　年　　月　　日

                                        町会自治会名
                                         　　　                                             
(代表者)住   所
                                                氏   名　                    
                                                電   話

　　東京都北区長殿